Correção cirúrgica de hipermetropia e presbiopia com Lasik através da técnica de bifocalização progressiva.

Rayes A, Cavalheiro R, Eing F, Guimarães-Neto HP, Rayes TR.

Objetivo: Analisar os resultados da técnica de bifocalização progressiva após Lasik em hipermétropes présbitas.

Materiais e Métodos: Foram analisados 110 pacientes hipermétropes présbitas com AV 20∕20 e J1 no pré-operatório (217 olhos operados), idade variando de 41 a 72 anos. Os mesmos foram submetidos à cirurgia de Lasik, técnica de bifocalização progressiva, entre 2003 e 2005, com Excime Laser Esiris Schwind, microceratótomo Carriazo Barraquer com flap de 9 mm; zona óptica de 6 mm e zona de transição de 1.25 mm.
Os mesmos foram divididos em 3 grupos de acordo com o grau de hipermetropia pelo equivalente esférico, sem exceder 1,5D cilíndrica negativa.

Resultados: A emetropia ocorreu em 156 (71,9%) dos olhos, hipercorreção em 41 (18,9%) e hipocorreção em 20 (9,2%). Todos esses pacientes atingiam AV 20∕20 com ou sem correção. A adição complementar para atingir AV para perto de J1 variou de 0 a 2,5 D, com média de 1,2 D, sendo que 20 (9,2%) olhos não precisaram de adição complementar. Dentre os pacientes que ficaram com AV para perto de J1, 60% eram hipercorrigidos. Considerando AV para perto de J1 ou J2, obteve-se 70,9% dos olhos hipercorrigidos com esta acuidade visual, 56,0% com correção completa da ametropia e 10,0% dos olhos hipocorrigidos atingiram uma dessas visões para perto sem correção.

Conclusão: É possível realizar uma ablação descentrada controlada para produzir um tipo de corredor multifocal na córnea, e que sem ainda haver cura completa para hipermetropia e a presbiopia conjuntamente, pode-se oferecer aos pacientes uma importante melhora da qualidade de vida.

Palavras-chaves: presbiopia, Lasik, técnica de bifocalização, hipermetropia, visão para perto.

Surgery to correction hyperopia and presbyopia with Lasik by technique of inferior off-center ablation.

Rayes A, Cavalheiro R, Eing F, Guimarães-Neto HP, Rayes TR.

Purpose: To evaluate the outcome of inferior off-center ablation technique after Lasik in presbyopic patients.

Materials and Methods: Lasik was perfomed on 216 eyes of 110 hyperopes patients with presbyopic symptoms and the age ranged from 41 to 72 years old. The eyes were divided in 3 groups accordimg to spherical equivalent and 2 groups according to corneal thickness. To be eligible for the study, patients had to have preoperative corrected visual acuity (VA) 20/20, J1 and the astigmatism < 1,5 diopters.

Results: Emetropy was achieved in a total of 156 (71,9%) eyes, 41 (18,9%) were overcorrect and 20 (9,2%) undercorrect. All patients achieved VA=20/20 corrected or uncorrected and J1. The mean add were 1,2 D and 20 (9,2%) eyes had J1 without add. In the group that had J1, 60% were overcorrect. In regard to cases that had postoperative near visual acuity were J1 or J2 uncorrected, 70,9% were overcorrect, 56% were emetropy and 10% undercorrect.

Conclusion: It is possible to accomplish a off-center controlled ablation to create a kind of corridor of increasing plus power, even so without a complete hypermetropia and presbyopia together resolution, the patients experiments a great life improvement. Reading near vision was better and more stable with inferior off-center ablation.

Key-words: presbyopia, LASIK, technique of inferior off-center ablation, hypermetropia, near vision

Introdução

A presbiopia corresponde à redução fisiológica da amplitude de acomodação, de modo que o ponto próximo se afaste do olho de forma lenta e gradual. O impacto psicológico da dificuldade de visão de perto é enorme, pois denota um estigma de envelhecimento no indivíduo.(1)

A correção da presbiopia atualmente se faz através de óculos bifocais ou multifocais, monovisão, com lentes de contacto e recentemente com cirurgia refrativa.(2)

Até pouco tempo atrás a cirurgia para correção de hipermetropia e presbiopia não acompanhava o desenvolvimento da cirurgia para miopia em termos de demanda e estudos voltados para a mesma. Nos últimos anos houve um aumento considerável neste sentido, mas ainda não se ultrapassam os estudos para miopia. A resposta seria uma combinação de fatores demográficos, fisiológicos e econômicos.(3)

A visão pré-operatória é um fator decisivo para a motivação do paciente. Um paciente míope de 30 anos apresenta uma maior motivação quando comparado com outro de mesma idade hipermétrope. No entanto, quando o hipermétrope atinge a 5ª década aumenta a necessidade de uma boa acuidade visual tanto para longe quanto para perto, que o leva à procura por correção cirúrgica. (4)

Nos últimos anos, a explosão do crescimento do Lasik tem gerado um maior interesse no tratamento de hipermétropes e présbitas; entretanto, permanece um desafio para a cirurgia refrativa. (5)

Dentre as técnicas descritas para o tratamento dos présbitas hipermétropes citamos as técnicas realizada através da monovisão, multifocalidade central com visão simultânea ou através da bifocalização progressiva.(5)

A bifocalização progressiva é realizada através de uma ablação descentrada ínfero-nasalmente, que permite visão de longe central e visão de perto na periferia.(5)

A monovisão é uma outra estratégia para compensar a presbiopia onde um olho é corrigido para visão de longe e o outro para perto.(6) Algumas desvantagens estão relacionadas com esta técnica como a diminuição da visão binocular e da estereopsia e sensibilidade ao contraste (7).

Embora o "presbilasik" se apóie na segurança e eficácia comprovadas do Lasik e seja um procedimento relativamente simples, a cirurgia refrativa para présbitas é muito recente e não apresenta resultados definitivos.(4)

Método

Neste estudo retrospectivo foram analisados os prontuários de 110 pacientes hipermétropes présbitas (217 olhos operados), todos na faixa de idade de pacientes présbitas variando de 41 a 72 anos submetidos à cirurgia de Lasik, técnica de bifocalização progressiva, pertencentes à clientela do Instituto da Visão Dr. Assad Rayes no município de Florianópolis-SC entre 2003 e 2005.

Procedeu-se à investigação dos prontuários dos pacientes com a finalidade de identificar as seguintes variáveis para inclusão do mesmo no estudo: todos os olhos operados possuíam ametropia hipermetrópica e todos atingiam AV 20∕20 e J1 no pré-operatório com suas correções adequadas. Para fins de análise foram divididos em 3 grupos de acordo com o grau de hipermetropia pelo equivalente esférico, sendo que o grau de astigmatismo, se houvesse, não poderia exceder 1,5 dioptrias utilizando um cilindro negativo:

  • Grupo 1 ≤ 1,5 D (leve);
  • Grupo 2 > 1,5 D a ≤ 3 D (moderado);
  • Grupo 3 > 3 D (alto).

Os pacientes não apresentavam história de qualquer cirurgia ocular prévia e, obrigatoriamente, todos alcançavam AV para perto de J1 com suas adições corrigidas, as quais variavam de 1 a 3 D de acordo com a idade com média geral de 2,2 D de adição para todos os 216 olhos.

Todos os pacientes da amostra foram submetidos à análise da espessura corneana com paquímetro ultra-sônico Alcon Ultrasonic Pachymeter e ceratoscopia computadorizada de córnea com topógrafo Eye Sys.

Foi utilizado para a cirurgia o microcerátotomo Carriazo-Barraquer com flap de 9 mm de diâmetro e o excimer laser Esiris Schwind utilizando-se zona óptica de 6 mm e zona de transição de 1.25 mm. Em todos os casos, a fim de realizar a descentração, desativou-se o eyetracker e foi realizada a aplicação do laser descentrando em 3mm inferior e 1mm nasalmente com a correção encontrada do grau de longe. Todos os pacientes foram operados pelo mesmo cirurgião.

O exame pós-operatório foi realizado no 1°, 7°, 30° dia e 6° mês de pós-operatório (PO). Foi realizada aferição da AV para perto e longe, corrigida e não corrigida. Foi padronizada a AV 20/20 no 6° mês de PO como sucesso cirúrgico e hipercorreção como qualquer correção negativa, assim como hipocorreção qualquer grau positivo residual.

Resultados

Foram estudados os casos de 217 cirurgias em 110 pacientes, com média de idade de 52,1 anos.

Com relação à distribuição dos 3 grupos segundo o grau de dioptria: no grupo 1 ≤ 1,5 D (leve) encontram-se 94 pacientes (43,3%), 82 (37,8%) no grupo 2 > 1,5 D a ≤ 3 D (moderado) e 41 (18,9%) no grupo 3 > 3 D (alto).

A adição para perto apresentou média geral igual a 2,2 D.

Quanto à distribuição dos olhos nos 2 grupos relacionados com a paquimetria pré-operatória: 88 olhos (40,6%) ficaram agrupados no primeiro com espessura corneana ≤ 540 micras e 129 olhos (59,4%), no segundo com espessura corneana > 540 micras.

O resultado cirúrgico mostrou emetropia em 156 (71,9%) dos olhos, hipercorreção da ametropia com resultados final miópico em 41 (18,9%) olhos, e hipocorreção permanecendo com ametropia hipermetrópica em 20 (9,2%) olhos, conforme tabela 1. Todos esses pacientes atingiam AV 20∕20 com ou sem correção visual conforme cada caso. A adição complementar para que esses olhos atingissem AV para perto de J1 variou de 0 a 2,5 D, com média de 1,2 D, sendo que 20 (9,2%) olhos não precisaram de adição complementar para atingir esta visão.

Obteve-se uma taxa de sucesso semelhante nos 3 grupos, com ligeira diferença a favor dos olhos com grau considerado leve (≤ 1,5 D) que corresponde ao grupo 1 com 74,5% de seus componentes emétropes após a cirurgia, seguido pelo grupo 2, hipermetropia moderada (>1,5 e ≤3,0), com 70,7%, e finalmente o grupo 3, alta hipermetropia (>3,0) com 68,3% dos pacientes emétropes após o termino do estudo.

Os olhos com hipermetropias mais altas foram os que mais tiveram hipocorreção, 19,5%, e os de hipermetropias moderadas os que mais tiveram hipercorreção, 25,6%.

Como esperado, a maior parte dos olhos que ficaram com AV para perto de J1 foi aquela hipercorrigida (60% dos pacientes com J1), contra 40% dos pacientes que ficaram com a ametropia completamente corrigida. Considerando os pacientes sem correção que ficaram com AV para perto de J1 ou J2, obteve-se 70,9% dos olhos hipercorrigidos com esta acuidade visual e 56,0% daqueles olhos com correção completa da ametropia, da mesma forma apenas 10,0% dos olhos hipocorrigidos atingiram uma dessas visões para perto sem correção (sendo que nenhum fez J1). Demonstrado no gráfico 1.

Como já dito anteriormente os 29,3% dos pacientes hipercorrigidos que atingiram AV para perto de J1 não precisaram de adição complementar. Por outro lado, nenhum paciente hipocorrigido fez J1 nem mesmo com adição complementar de até 1,0 D, somente com adições maiores. O que leva a focar os resultados dos olhos com correção total onde apenas 5,1% obteve J1 sem correção, mas 38,5% dos totalmente corrigidos precisou de até 1,0 D, ou seja, daqueles que ficaram completamente emétropes, mas não atingiram J1, 40,5% o fizeram com no máximo 1,0 D de adição complementar.

Discussão

O estudo procurou concentrar-se em pacientes hipermétropes présbitas, devido à pouca literatura a respeito de cirurgias que visassem, além da correção da ametropia, a correção concomitante da presbiopia. Também se torna relevante a observação do estudo, uma vez que a explosão demográfica no período pós-guerra fez com que hoje tivéssemos uma importante fatia da população na faixa etária entre 40-50 anos, e estudos que corroboram esta relevância mostrando taxa de hipermetropia na população geral entre 49-56%(8).

O conceito de córnea com bifocalização progressiva e ablação descentrada mostra-se interessante como terapêutica para esses pacientes, uma vez que outras formas de correção como lentes de contacto para monovisão ou mesmo Lasik com o objetivo de monovisão parecem não satisfazer plenamente nem a médicos, nem a pacientes. (9,10)

Os trabalhos revisados demonstram uma taxa de sucesso de Lasik para monovisão em hipermétropes présbitas entre 50-75%, que foi semelhante à encontrada neste estudo para a visão de longe isoladamente. Este dado pode vir a ser conflitante com o de outras literaturas,8 mas a metodologia utilizada neste trabalho considerou como sucesso apenas os pacientes emetrópes; aqueles com até ±1,0D residuais que normalmente entram como taxa de sucesso em outras pesquisas (uma vez que 87,5% dos casos que se encaixam em ±1,0D)(11) foram aqui considerados hipo ou hipercorreções. Procuramos, deste modo, não produzir vieses nos dados de AV para perto e adição complementar pós-operatória. Se, entretanto, fosse usado com taxa de sucesso + 1,0 D ter-se-ia encontrado uma taxa de sucesso de 97,7% no presente estudo.

Este dado ajuda a ilustrar o grande fator motivacional desse tipo de cirurgia: corrigir a ametropia para visão de longe livrando a pessoa dos óculos para dirigir, caminhar, praticar esportes ou outras atividades sociais; e, ao mesmo tempo, minimizar os efeitos da presbiopia, dando liberdade para os pacientes em inúmeras atividades de lazer e laborativas individuais.

Os pacientes hipermétropes têm preferência pela visão de longe sem óculos, e também parecem aceitar melhor a necessidade de uma adição complementar após a cirurgia (desde que os livrem dos óculos para longe) do que os pacientes míopes présbitas.(7)

No presente estudo observou-se uma redução considerável da adição média que os pacientes necessitaram para atingir AV para perto de J1, passou de 2,2D em média para 1,2D, o que não livra a todos da necessidade de adição suplementar mas melhora a visão sem correção em inúmeras atividades cotidianas como em afazeres domésticos e atividades esportivas. Além disso, obteve-se 9,2% de pacientes que não precisaram nenhum auxílio adicional para atingir visão de J1, semelhante aos já publicados de 11,6%.(11) E ao se somarem os pacientes J2 para perto sem auxilio adicional chega-se a 55,3% dos pacientes com visão útil para perto (dentro desse conceito de atividades cotidianas).

A literatura sobre monovisão com Lasik revela que este grupo de pacientes sofre a tendência de precisar de correção para longe,(7) principalmente pela regressão do efeito da cirurgia.(11)

Não é objetivo deste estudo comparação com a técnica de monovisão, mas não pode deixar de ser dito que esta técnica de bifocalização progressiva preserva a estereopsia, a visão binocular, a sensibilidade de contraste,(7) e ainda evita os efeitos da anisometropia geralmente provocados nos casos monofocais, que podem ser intoleráveis para alguns pacientes. Ainda mais que a correção da visão monofocal após Lasik em hipermétropes não é de fácil realização.(3, 10)

Não sendo um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego, falta comprovação metodológica ou estatística para que se possa afirmar qualquer dado, dos obtidos, como verdade, o que abre um campo imenso de possibilidades de pesquisa a serem desenvolvidas.

O fato mais importante que estes dados trazem é que se pode realizar uma ablação descentrada controlada para produzir um tipo de corredor multifocal na córnea e que se hoje ainda não se sabe como corrigir satisfatoriamente a hipermetropia e a presbiopia conjuntamente, pode-se oferecer aos pacientes uma importante melhora da qualidade de vida e quase independência dos óculos, deixando estes, em muitos casos, um papel relegado mais às atividades de leitura.

Referências

  1. Croft MA, Glasser A, Kaufman PL. Accommodation and presbyopia In: Friedlaender M. Presbyopia. Philadelphia: Lippincott Williams & Williams; 2001. p.33-46.
  2. Stein HA. The management of presbyopia with contact lenses: a review. CLAO J. 1990;16(1):33-8.
  3. Sher NA. Hyperopic refractive surgery. Curr Opin Ophthalmol 2001, 12:304-308
  4. Ferraz CA, Allemann N. Técnicas cirúrgicas para correçäo da presbiopia em pacientes fácicos. Arq. bras. oftalmol;67(3):559-562, maio-jun. 2004.
  5. Bauerberg JM. Centered vs inferior off-center ablation to correct hyperopia and presbyopia. J Refract Surg. 1999;15(1):66-9.
  6. Goldberg DB. Monovision LASIK for pre-presbyopic and presbyopic patients. J Refract Surg. 2004 Jul-Aug;20(4):325-8.
  7. Goldberg DB. Comparison of myopes and hyperopes after laser in situ keratomileusis monovision. J Cataract Refract Surg; 29(9):1695-701, 2003 Sep. 7
  8. McGhee CN, Ormonde S, Kohnen T, Lawless M, Brahma A, Comaish I. The surgical correction of moderate hypermetropia: the management controversy. Br J Ophthalmol;86(7):815-22, 2002 Jul
  9. McDonald MB, Durrie D, Asbell P, Maloney R, Nichamin L. Treatment of presbyopia with conductive keratoplasty: six-month results of the 1-year United States FDA clinical trial. Cornea;23(7):661-8, 2004 Oct.
  10. Goldberg DB. Laser in situ keratomileusis monovision. J Cataract Refract Surg;27(9):1449-55, 2001 Sep
  11. Kwiko S, Marinho D, Raskin R, Sprinz S, Rabin M, Rymer S, et al. Lasik para correcäo de miopia, astigmatismos e hipermetropia. Arq Bras Oftalmol;63(1):9-17, jan.-fev. 2000.
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